Modèle de lettre :Déclaration sur l’honneur de vie commune

Rédigé par des auteurs spécialisés Ooreka  À jour en décembre 2022

Personnalisez ce modèle

Saisissez vos infos personnelles
Accédez à votre document
Téléchargez et imprimez

Sommaire

  • Personnalisez et téléchargez ce modèle

À quoi sert ce modèle de courrier ?

Le fait de vivre en couple avec une autre personne peut vous permettre de bénéficier de certains avantages accordés par des organismes différents.

Ainsi, vous pouvez bénéficier de conditions préférentielles pour la souscription d'un contrat assurance ou pour profiter de certains avantages offerts par votre employeur ou par votre comité d'entreprise.

Attention, ces avantages ne vous seront accordés que si vous produisez un certificat de vie commune.

La mairie de votre commune peut vous délivrer ce certificat, mais elle n'est pas obligée de le faire.

Notice : Déclaration sur l’honneur de vie commune

Adressez à votre mairie un courrier contenant les pièces suivantes :

  • carte d'identité ou passeport de chacun des deux membres du couple ;
  • justificatifs attestant que les deux membres du couple sont domiciliés dans le même logement (vous pouvez fournir à cet effet une quittance de loyer ou des factures de téléphone) ;
  • déclaration sur l'honneur de vie commune.

Votre mairie peut aussi vous demander de produire d'autres documents (par exemple des attestations de personnes ayant constaté que vous vivez en couple avec votre concubin).

Modèle de lettre

Ce document est un exemple. Il peut y avoir des différences avec .

-

[Nom & Prénom]

[Adresse]

[Coordonnées de la mairie]

[Adresse]

Le [date]

Objet : demande de certificat de vie commune

Madame, Monsieur,

J'ai l'honneur de vous informer que je vis en couple avec [Nom du concubin ou de la concubine] depuis le [date] au [adresse].

Afin de nous accorder des conditions avantageuses, certains organismes nous demandent un certificat de vie commune établi par notre mairie. En conséquence, nous sommes conduits à vous demander de nous établir ce certificat. Afin de vous permettre de donner une suite favorable à notre demande, nous vous adressons ci-joint les pièces suivantes :

  • copie de ma carte d'identité ;

  • copie de la carte d'identité de [ma concubine / mon concubin] ;

  • attestation sur l'honneur de vie commune rédigée et signée par [ma concubine / mon concubin] et par moi-même.

Au choix selon le cas :

  • copies de nos trois dernières quittances de loyer ;

  • copies de nos dernières factures de téléphone.

En vous remerciant très sincèrement à l'avance, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

[Signature]

remplir le document

Déclaration sur l'honneur de vie commune en PDF

Pour transformer votre modèle de lettre « Déclaration sur l'honneur de vie commune » en PDF, utilisez le logiciel de traitement de texte gratuit LibreOffice ou OpenOffice, qui permet de faire directement la conversion de word à PDF. Si vous utilisez une version récente de Word, vous pouvez aussi créer un PDF avec la fonction « enregistrer sous ».

Ces pros peuvent vous aider