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[Nom
et prénom]
[Adresse]
[Coordonnées
du greffe du tribunal d'instance]
[Adresse]
[Date]
Objet : Demande de certificat de nationalité
française
[Madame/Monsieur]
le Greffier,
J'ai l'honneur de
vous informer que
Au choix selon le cas :
je suis
né(e) en France le [date
et lieu de votre naissance] et j'y ai demeuré de manière
continue depuis le [date depuis laquelle vous
demeurez en France], ce qui démontre que je réside dans ce
pays depuis plus de cinq ans.
je bénéficie de la possession
d'état de Français depuis plus de dix ans.
En conséquence,
je vous serais reconnaissant(e) de bien
vouloir me délivrer un certificat de nationalité française pour me
permettre de me faire établir une carte nationale d'identité et un
passeport.
Je vous adresse
ci-joint les pièces suivantes :
copie de mon
acte de naissance,
pièces qui
démontrent ma résidence en France depuis plus de cinq ans,
Le cas échéant :
Au choix selon le cas :
document
relatif à mon service national,
ma carte d'électeur,
document attestant que j'ai
exercé un mandat électif réservé aux personnes de nationalité
française,
pièce attestant mon statut de
fonctionnaire,
pièce certifiant la
possession d'état de Français de l'un de mes parents.
En vous
remerciant à l'avance, je vous prie d'agréer, [Madame/Monsieur]
le Greffier, l'expression de mes salutations distinguées.
[Signature]